เเบบสอบถามทางการเเพทย


ขอบคุณที่ท่านได้สละเวลากรอกใบสอบถามเพิ่มเติม หลังจากได้รับเเบบสอบถามทางเราจะส่งอีเมล์์ตอบกลับพร้อมกับราคาตามประเภทศัลยกรรมที่คุณสนใจ กรุณาตรวจสอบกล่องจดหมายเข้าหรือกล่องจดหมายขยะ ในกรณที่คุณไม่พบอีเมล์์ของเรา

ข้อมูลในส่วนนี้จะนำไปใช้ในการวินิจฉัยเบื้องต้นว่าท่านเป็นผู้ที่เหมาะสมที่จะทำศัลยกรรมหรือไม่

 

  • กรอกเเบบฟอร์มขอข้อมูลเพิ่มเติมให้ครบถ้วน
  • กรอกเเบบสอบถามทางการเเพทย์ให้ครบถ้วน
  • กรอกเเบบฟอร์มข้อมูลใบจองให้ครบถ้วน
  •  

    เเบบสอบถามทางการเเพทย์เเละภาพถ่ายของคุณ จะถูกพิจารณาโดยเเพทย์ที่เกี่ยวข้อง ผู้ซึ่งจะประเมินตัวคุณว่าคุณมีคุณสมบัติพอที่จะได้รับการทำศัลยกรรมหรือไม่.
    กรุณาส่งเเบบสอบถามทางการเเพทย์เเละรูปภาพพร้อมกันในครั้งเดียวกัน!

    กรุณากรอกข้อมูลทั้งหมดให้ครบถ้วนก่อนคุณกดปุ่ม submit เพื่อไปสู่ขั้นตอนต่อไป

     

    ข้อมูลทั่วไป

    ชื่อ (ตามพาสปอร์ต ):

    อายุ:

    นามสกุล (ตามพาสปอร์ต ):

    เพศ:

    ชาย หญิง

    วันเกิด:

    Pick a date

    ส่วนสูง (เซนติเมตร):

    น้ำหนัก (กิโลกรัม):

    เชื้อชาติ:

    หมายเลขพาสปอร์ต :

    อีเมล์์:

    โทรศัพท์:

    ที่อยู่:

    บุคคลที่สามารถติดต่อได้ใูนกรณีฉุกเฉิน

    ชื่อ-นามสกุล

    อีเมล์์

    โทรศัพท์
    ที่อยู่:

     

    ข้อมูลการผ่าตัดศัลยกรรม

    โปรดระบุวันที่มาทำ:
    Pick a date

    โปรดระบุวันที่คุณกลับ:

    Pick a date

     

    ศัลยกรรมตกเเต่งประเภทใดที่คุณสนใจ?

    ความคาดหวังหลังจากการทำศัลยกรรมตกเเต่ง? (โปรดระบุให้ชัดเจน)

    โปรดระบุชื่อศัลยเเพทย์ที่ต้องการ:

    คำถามถึงศัลยเเพทย์:

     

    สภาพเเละเงื่อนไขทางการเเพทย์ (โปรดระบุ ใช่ หรือ ไม่ใช่ โดยการคลิกที่ปุ่มวงกลม)

     

    ใช่

    ไม่

       

    ใช่

    ไม่

    คุณเป็นโรคเบาหวานหรือ
    มีน้ำตาลในเลือดสู.หรือไม่?

     

    คุณมีปัญหาเกี่ยวกับต่อมไทรอยด์
    หรือไม่?



    คุณเป็นโรคหัวใจหรือไม่?



     

    คุณมีปัญหาเกี่ยวกับปอดหรือไม่?



    คุณเป็นความดันในเส้นเลือดหรือไม่?



     

    คุณมีปัญญาเรื่องตับหรือไม่?



    คุณเป็นโรคเกี่ยวกับเลือดหรือไม่?



     

    คุณเคยเป็นโรคมะเร็งหรือไม?่



    คุณติดเชื้อ HIV (เอดส)์ หรือไม่?



     

    คุณมีอาการเจ็บป่วยทางจิต
    หรือไม่?



    คุณเป็นโรคเกี่ยวกับระบบประสาท
    หรือไม่?



     

    คุณเเพ้ยาสลบหรือไม่



    ถ้าคุณตอบใช่ข้อใดข้อนึง โปรดระบุรายละเอียด:

    คุณเคยเป็นโรคร้ายเเรงอื่นๆที่ซึ่งไม่มีในตัวเลือกด้านบนหรือไม่?

    มี่ ไม่มี

    ถ้ามี่โปรดระบุชื่อโรค:

    สำหรับท่านสุภาพสตรี

    คุณเคยใช้ยาคุมกำเนิดฮอร์โมนทดเเทน, หรือ เคยใช้เเผ่นคุมกำเนิด?

    ใช่ ไม่

    คุณกำลังตั้งครรถ์อยู่หรือไม่?

    ใช่ ไม่

    คุณมีเเผนจะตั้งครรถ์อีกหรือไม่?

    ใช่ ไม่

    คุณคลอดบุตรครั้งล่าสุดเมื่อไร?

    คุณให้นมเเก่บุตรครั้งล่าสุดเมื่อไร?

    ประวัติทางการเเพทย์

    คุณเคยพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเพื่อรับการ
    ผ่าตัด หรือ รับการรักษาอื่นๆ ในช่วงเวลา12เดือนหรือไม่?

    ใช่ ไม่

    ถ้าใช่ เมื่อไร?

    ถ้าใช่ กรุณาระบุชื่่อโรค?

    คุณเคยใส่หรือเจาะวัตถุุที่มีลักษณะเป็นเหล็ก
    ในร่างกายคุณหรือไม่?

    ใช่ ไม่

    ถ้าใช่ โปรดระบุ?:

    คุณปัญหาเรื่องการรักษาเเผลหรือไม่?

    ใช่ ไม่

    คุณมีอาการเเพ้อาหารหรือยาหรือไม่?

    ใช่ ไม่

    ถ้าใช่ โปรดระบุ?

    โปรดระบชื่อุยาที่คุณใช้อยู่ขณะน ี้พร้อมระบุ
    ปริมาณที่ใช้?

    โปรดระบุสารวิตามินเเละอาหารเสริมุ
    ที่คุณบริโภคอยู่ขณะนี้?

    คุณเคยใช้ยา a MAO inhibitor such as Nardil, Marplan or Parnate?

    ใช่ ไม่

    ถ้าใช่ ครั้งล่าสุดที่คุณเคยใช้เมื่อไร?

    คุณเคยใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด อย่างเช่น โคมาดิน, เฮพาลิน, หรือ เเอสไพลิน?

    ใช่ ไม่

    ถ้าใช่ ครั้งล่าสุดที่คุณเคยใช้เมื่อไร?

    คุณสูบบุหรี่หรือไม่?

    ใช่ ไม่

    ถ้าใช่ คุณสูบบ่อยเเค่ไหน?

    ถ้าใช่ คุณสูบครั้งล่าสุดเมื่อไร?

    คุณดื่มเครื่องดื่มเเอลกฮอล์?

    ใช่ ไม่

    ถ้าใช่ คุณดื่มบ่อยเท่าไร?

     

    อัพโหลดรูปภาพ

    กรุณาอัพโหลดภาพถ่ายเฉพาะบริเวณที่คุณต้องการทำศัลยกรรมเท่านั้นเพื่อง่ายต่อเเพทย์ที่จะนำไปพิจารณา รูปถ่ายของคุณทั้งหมดจะถูกเก็บไว้เป็นความลับเเละจะถูกพิจารณาโดยเเพทยที่เกี่ยวข้องเท่านั้น

    ข้อควรระวัง: โปรดเเน่ใจว่าภาพถ่ายของคุณนั้นชัดเจน. ฉากหลังควรที่จะว่างปล่าว เพื่อคำเเน่ะนำของเเพทย์ที่ดียิ่งขึ้นโปรดถ่ายรูปของคุณ ด้านหน้า, ด้านข้าง (ทั้งขวา เเละซ้าย) ด้านเฉียง (ขวาเเละซ้าย) เเละด้านหลังของบริเวณที่คุณต้องการทำศัลยกรรม

    >> คลิกที่นี่เพื่อดูวิธีการถ่ายรูปที่ถูกต้อง

     

    อัพโหลดรูปภาพ:

     

    อัพโหลดรูปภาพ:

     

    อัพโหลดรูปภาพ:

     

    อัพโหลดรูปภาพ:

     

    อัพโหลดรูปภาพ:

     
    ความจุสูงสุด 2 เม็กกะไบต์ต่อภาพ
    คุณสารถส่งไฟล์ขนาดใหญ่ได้ทางอีเมล์์นี้ secureimages@destinationbeauty.com
       
    ข้าพเจ้ายอมรับว่าข้อมูลทุกอย่างที่ข้าพเจ้ากรอกนั้้นล้วนเป้นความจริงเเละได้ทำการกรอกประวัติทางการเเพทย์ของข้าพเจ้าเเล้วครบถ้วน
       
     
    หมายเหตุ: อาจจะใช้เวลาสักครู่ในการอัพโหลดรูปภาพ. กรุณาอย่าคลิก รีเฟลช, กลับ หรือ หยุด ใน เบราเซอร์ รวมไปถึง กรุณาอย่าคลิก submit หรือ reset ระหว่างรูปภาพกำลังโหลด
    ที่อยู่

    ไฮเจีย เฮลท์เเคร์
    ชั้น 1., อาคารเบญจมาศ
    330, 332 ถนนจรัญสนิทวงศ์., บางอ้อ
    บางพลัด, กรุงเทพ 10700 ประเทศไทย

    โทรศัพท์: +66 2 879 1575
    โทรสาร: +66 2 879 1579
    โทรศัพท์ (จาก UK): (+44) 020 8133 8346
    โทรศัพท์ (จาก เดนมาร์ก): (+45) 36980111
    โทรศัพท์ื (จาก อเมริกา): (+1) (323) 319-5865
    โทรศัพท์ (จาก ออสเตรเลีย): (+61)(02) 8006 2040

    อีเมล์์: info@destinationbeauty.com